شرکت دانش بنیان پویا احراز

راهنمای آماده سازی و پاس دادن نمونه های پاتولوژی

راهنمای آماده سازی توصیف و پاس دادن نمونه های مهم پاتولوژی:

 

موارد کاربرد: نحوه توصیف ، تهیه برش های استاندارد نمونه های مهم پاتولوژی

مواد و وسایل مورد نیاز

 

قفسه های حاوی ظروف ( container )و بافت ها  نمونه ها

سینک ( SINK ) ظرفشویی با آب سرد و گرم  

تخته برش

فرمالین

جعبه ابزاری حاوی وسایل شامل قیچی با سایز مختلف ، فورسپس( پنس )

با سایز متفاوت صاف و دندانه دار ، دسته اسکالپل ، تیغ بیستوری ،چاقو ، خط کش ، متر ، اره ، سوآپ ، INK جهت Staining، گاز استریل جهت پیچیدن نمونه بیوپسی و نمونه کوچ حاوی لخته خون.

جعبه حاوی برچسب ها ( Label )

ترازو جهت وزن کردن نمونه ها

آماده سازی مواد:

- فرمالین %10(یک حجم فرمالین %40 + 9 حجم آب مقطر)

)- محلول بوئن 75اسید پیکریک ، 20ml فرمالین % 40 ، 5ml از اسید استیک گلاسیال )

- اسید فرمیک (%5 و %10) و اسید نیتریک (%10(

- محلول KOH 4%

- محلول ائوزین

روش کار:

نتیجه گیری: تهیه برش های مناسب واز بافت های انسانی جهت انجام پروسس

چند نکته ایمنی:

استفاده از دستکش مناسب ، گان ، عینک مناسب و ماسک -

تهویه جهت خروج بخار فرمالین و سایر محلول ها -

نکات مهم:

1. نکات کلی پذیرش نمونه های پاتولوژی ، گزارش دهی ، نحوه برش دادن و توصیف نمونه های پاتولوژی وبلوک ها

2. نکات نمونه فروزن سکشن

3. برش نمونه پوستی

4.پستان

- فروزن

- ماستکتوی رادیکال

5.رحم و سرویکس 

- کونیزاسیون

- هیسترکتومی برای موارد غیر سرطانی

- هیسترکتومی برای موارد سرطان جسم رحم

- هیسترکتومی برای موارد سرطان گردن رحم

- هیسترکتومی برای موارد سرطان گردن رحم Invasive

6.کورتاژ

7.تومور دستگاه گوارش

8.لارنکس ( لارنژکتومی توتال و پارشیال )

9.تیموس

10.تیروئید

11.ریه

12.کلیه

13.مثانه

14. پروستاتکتومی

15.غدد لنفاوی و لنف نود دایسکشن

16.بیضه و اپیدیدیم

دکلسیفیکاسیون 17.

نمونه بافتی که نیاز به کشت دارند 18.

نکاتی کلی در پذیرش نمونه های پاتولوژی در آزمایشگاه:

پاتولوژی که درآزمایشگاه پذیرش می شود وقتی به قسمت آزمایشگاه پاتولوژِی می رسد همراه فرمی است که سکرتر های پذیرش آنرا هنگام تحویل پر میکنند. کپی این فرم در پایین آمده که تمام قسمت های آن در قسمت پذیرش پر میشود و نام پذیرش کننده نیز معلوم می شود . عللاوه بر این فرم درخواست پزشک و مدارک ارسال شده نیز ضمیمه است و یا اگر در خواست مدرک اضافی شده در فرم قید شده است.

- در فرم پاتولوژی قید شده که نمونه در فرمالین یا محلول دیگری و یا غیر فیکس است که درشرح ماکروسکپی ها باید این مطلب قید شود توجه شود که گاه نمونه غیر فیکس به آزمایشگاه می رسد و در آزمایشگاه به دستور پاتولوژیست فرمالین به آن اضافه می شود که این مطلب در گروس باید ذکر شود

- تمام نمونه های که به آزمایشگاه پاتولوژی می رسند دارای شماره سریال که قبل از آن DP سپس دو شماره آخر سال مسیحی (شماره ها هر سال از اول ژانویه تکرار می شوند ) سپس شماره نمونه قید شده: DP-09-98980 و عین این شماره از طرف سکرتر پذیرش روی نمونه و یا نمونه های هر مورد زده می شود .

- چنانچه نمونه ها متعدد باشند به نحوی که با درخواست دکتر مطابقت داشته باشد!!!نمونه ها را با شماره های رومن ( III-II-I ....) چه در شرح ماکروسکپی و چه در روی نمونه ( در آزمایشگاه توسط پاتولوژیست شرح دهنده ) مشخص می کنیم دقت شود که این شماره ها در روی ظرف نمونه نیز حتماً قید شود و در موقع شرح نمونه بر حسب آنچه روی ظرف قید شده محل نمونه در شرح میکروسکوپی قید شود . اگر محل نمونه روی ظرف با آنچه در درخواست پزشک است مطابقت ندارد بنحو مقتضی توسط پاتولوژیست تصحیح و در گزارش ماکروسکپی قید شود . چنانچه کوچکترین ابهامی بماند قبل از شرح نمونه باید با پزشک تماس ونکته ابهام رفع شود و اگر نشد بهتر است با نظر پاتولوژیست ارشد ،مورد کنسل شود تا ابهام رفع شود دقت شود برای هر نمونه شرح بلوک های پاس شده به تفکیک و تفصیل با نمرات انگلیسی مشخص ذکر شود . نمونه های محل آناتومیک مختلف اصولاً باید در ظروف مختلف ارسال شود . و همانطور که ذکر شد هر نمونه یک شماره رومن می خورد ولی برخی مواقع جراحان به آن آشنا نیستند و نمونه های مختلف را دریک طرف می فرستند برای پاس و شرح دادن این موارد برای هر نمونه حروف انگلیسی ( C-B-A بکار میبریم .

ب: نمونه های پاتولوژی بطور کامل شامل سه دسته می شوند

مشاور حین عمل ( فروزن سکشن ) که شرح ان جداگانه داده خواهد شد .

نمونه های تشخیصی ( بیوپسی ) که معمولاً نمونه های کوچک هستند و تشخیص پاتولوژی موثر در اقدامات بعدی برای بیمار باشد و در این آزمایشگاه با سرعت بیشتری پروسس و گزارش می شود . دقت شود نمونه های کوچک و یا حاوی لخته خون مثل آندومترحتماً در گاز پیچیده شوند و بعد در کاست گذاشته شوند .

نمونه های جراحی که حاصل اقدام درمانی جراحی است و معمولاً نمونه های بزرگ می باشد که این نمونه ها بصورت روتین پاس می شود .

- باید در هر حال نهایت کوشش شود که در کوتاهترین مدت ممکن جوابهای پاتولوژی رد بشود این نه تنها از نظر درمانهای بعدی بیمار ضروری است از نظر اقتصادی برای بیمار و پزشکش با مخارج سرسام آور پزشکی بسیار مهم میباشد.

- زمان دریافت جواب توسط سکرتر پذیرش و کامپیوتر در حال حاضر 4 روزه داده می شود و چنانچه جواب مهمی زودتر حاضر شد و یا بعلت ضرورت کارهای اضافی احتیاج به وقت طولانی تری بود سکرترهای پاتولوژی باید با بیمار تماس حاصل نمایند و تاخیر در جواب را اطلاع دهند .

- چنانچه در بررسی اولیه ضرورت IHC احساس شود با بیمار تماس گرفته شده و موضوع تشریح شده و کسب اجازه می شود و حدود تقریبی مخارج اضافی به بیمار گفته می شود . وچنانچه از بیمه استفاده می کنند نحوه آن برای بیمار توضیح داده می شود که در صورت پذیرش بیمار جواب کاملتری با ذکر نتایج IHC در جواب نهائی رد میشود . در صورت عدم امکان تماس با بیمار و یا عدم قبول ایشان نظر ما در مورد ضرورت انجام IHC در جواب پاتولوژی قید می شود .

 

مشاوره با همکاران متخصص در صورت لزوم برای رسیدن به تشخیص نهائی انجام می شود و ترجیحاَ نظر واسم همکارمتخصص درجواب ما قید میشود . در ضایعات استخوانی بلااستثنا نظر مشورتی همکاران رادیولوژیست کسب میشود و چنانچه اختلاف نظری درتشخیص رادیولوژیست و پاتولوژیست باشد در جواب قید میشود .

مشاوره حین عمل (فروزن سکشن)

چون آزمایشگاه پاتولوژی علم خارج از بیمارستان بوده این نوع نمونه ها حتماً با هماهنگی قبلی با جراح درخواست کننده و یا موسسه ایکه بیمار عمل میشود توسط و یا با مسئولیت پاتولوژیست های ارشد آزمایشگاه انجام می شود و پاتولوژیست انجام دهنده خود نیز شرح ماکروسکپی را میدهد.

نکات زیر اهمیت زیادی دارند:

- جواب بصورت کتبی با امضا و مهر پاتولوژیست روی یکی از فرم های پاتولوژی که بصورت کپی بیاید در اسرع وقت رد می شود و به همراه بیمار داده می شود تا سریعاً به جراحش برساند.

- عین جواب کتبی کلمه به کلمه سریعاً تلفنی به جراح اطلاع داده میشود و این تشخیص عیناً باید در شرح ماکروسکپی و جواب نهائی ولواینکه متفاوت با آن باشد قید شود و نباید تحت تاثیر جواب نهائی کوچکترین تغییری داده شود .

- بافتی که برای F.S بریده شده عینا و بدون هیچ بافت اضافی دیگر سریع در کاست گذاشته میشود و روی آن (Frozen Section Control) قید میشود و چنانچه بیشتر از یک برش بافتی باشد هر برش دریک کاست و هر کدام شماره FSC با نمرات فرعی انگلیسی ( 1-2-3…..) میگیرند و سریع در فرمالین گذاشته میشوند .

* چنانچه به دنبال نمونه F.S نمونه های بعدی ارسال شوند اگر همان روز به آزمایشگاه برسند معمولاً همان شماره پاتولوژی را میگیرد و بصورت نمونه III-II و غیره پذیرش میشود ولی اگر در روز و یا روزهای بعد ارسال شود شماره جدید می گیرد و در جواب نهائی پاتولوژِِی شماره قبلی و یا بعدی ذکر میشود .

* چنانچه در F.S جواب قطعی میسر باشد ضرورتی ندارد که نمونه بصورت بیوپسی پاس شود مگر اینکه نمونه برداشته شده کوچک و عاری از چربی باشد چنانچه در F.S جواب قطعی میسر نباشد نمونه چنانچه میسر باشد باید بصورت بیوپسی پاس شود و جهت تسریع در تهیه H&E Permanent با نمونه های روز پروسس شود .مگر اینکه شامل چربی باشد .

دقت شود در برش F.S.C برای پاس دادن سریع هیچ گونه برش اضافی بعدی و حذف بافتی ( چربی ) نباید انجام شود.

چنانچه جواب F.S از نظر بدخیمی مثبت باشد درباره پستان علاوه بر F.S.C دو برش دیگر از تومور کفایت میکند ولی تمام مارژین توده برداشته شده ( اگر توده کوچک باشد ) و نزدیکترین مارژین ( اگر توده بزرگ باشد ) با مرکب چین یاائوزین رنگ و پاس می شود . دقت کنیداگر مارژین ها قبلاً توسط جراح علامت گذاری شد عیناً مارژین ها رعایت و در بلوک های پاس داده شده مشخص شود .

برای تومورهای غیر پستان تومورها بافت نرم – تیروئید – پاراتیروئید و غیره برش های بیشتری لازم است و مارژین های آنان نیز بر حسب نوع و ضرورت ، مشخص و نمونه برداری شود ولی دقت شود که بی دلیل برش های زیادی گرفته نشود چه در صورت لزوم همیشه میشود به بافت فیکس شده مراجعه و در صورت لزوم برش اضافی گرفت .

توجه شود که در نمونه هائی که بصورت قطعه قطعه دریافت میشود تعیین مارژین عملی نیست در نتیجه نمونه برداری مارژین ها هم ضرورتی ندارد و به این نکته باید در جواب نهائی اشاره شود .

برش ها در مواقعی که از محل های مختلف و یا طرف های مختلف ( راست و چپ ) برداشت میشود باید مشخص و در شرح بلوک ها بیاید و شماره ای که به آن داده می شود مشخص باشد.

مثال برش هایی که بطور معمول احتیاج به مشخص شدن در شرح بلوک را دارد عبارتند از تخمدان ها ، برش هائی که از مارژین ها گرفته می شود ، غدد لنفاوی . ممکن است بخواهید نواحی مختلف یک نئوپلاسم بخصوص را مشخص کنید مثلاً نواحی خاکستری در مقابل نواحی زرد و غیره و یا نواحی نرم و سخت اصولاً در مشخص کردن برش ها و بلوک های آن خیلی تردید نکنید چون خیلی مواقع مشکل است که زیر میکروسکوپ محل برداشت برش را مشخص کرد ولی در خیلی از مواقع هم مشخص کردن برش کمکی نمیکند و ضروری نیست موقعی که بافت مشخص و یا عمل آن اهمیت نداشته باشد مثلاً اگر یک لوزه و یا یک فیبرم رحم ارسال شود احتیاجی به مشخص کردن بلوک نیست و فقط ذکر تعداد بلوک ها حسب مورد کفایت میکند .

 

در آزمایشگاه برای هر نمونه به تعداد برش های داده شده با شماره پذیرش آن نمونه و شمارهای فرعی 1 تا تعدادی که برش برداشته میشود توسط تکنیسین های بخش پاتولوژی آماده می شود در موقع شرح ماکروسکپی و شرح بلوک ها تعداد کل بلوک ها و شرح هر شماره داده می شود و چنانچه بلوکی مشخصه خاصی نداشت فقط تعداد کل بلوک ذکر میشود و در موقع تهیه لام ها این شماره بر روی لامهای آماده منتقل میشود که باید عیناً مطابق با تعدادکل بلوکهای شرح داده هر نمونه باشد هیچگاه طرفی که روی Label نوشته است طرف بافت داخل کاست نگذارید یا اول Label‏ ‏ با طرف نوشته بطرف ته کاست و یا روی بافت بطرف بالای کاست بگذارید چون در غیر اینصورت Label ممکن است به بافت بچسبد و در موقع جداکردن پاره بشود .

 

برش دادن بافت ها بصورت فیکس و غیر فیکس:

در آزمایشگاه ها که خارج از بیمارستان است معمولاً نمونه ها فیکس بدست ما میرسد بهرحال نمونه ها را میشود هم بصورت فیکس و هم بصورت غیرفیکس پاس داد و فیکس کرد نتیجه معمولاًیکی است و هر کس با تجربه خود میتواند پی ببرد که کدام حالت را ترجیح می دهد معهذا اگر تشخیص سل و یا HIV مطرح بود بافت تازه را دستکاری نکنید و آنرا حتماً حداقل 24 ساعت در فرمالین بگذارید و بعد پروسس کنید بافت های مسطح ( مثل روده ) اگر بصورت تازه دریافت میشود با سوزن روی تخته یا چوب پنبه فیکس کرد و بعد در فرمالین انداخت اگر خواستید از نمونه بعد از فیکس کردن برش بردارید حتماً یادتان نرود که شرح برش ها را بعداً به ماکروسکپی خود اضافه کنید همچنین اگر برداشت برش اضافی بعد از دیدن میکروسکوپی ضرورت پیدا کرد این متمم حتماً باید به شرح بلوک ها در ماکروسکپی اضافه شود هیچ شرح ماسکروسکپی نباید بدون شرح دقیق بلوک ها باشد .

برش دادن بافت و یا عضو بخصوص

پوست – بیوپسی پوستی هیچگاه نباید نصف بشود

- اگر نمونه کوچک است کل نمونه باید پاس شود .

- اگر نمونه بزرگ باشد حالات ذیل ممکن است اتفاق بیافتد ( این نوع برش ها نه تنها برای پوست بلکه برای تمام نمونه های که بصورت مسطح و الیپس ارسال میشوند باید مورد استفاده قرار گیرد )

1- اگر در تشخیص بالینی موضوع بدخیمی مطرح نباشد یک برش Transverse که شامل مارژین های نزدیک نمونه و ضایعه باشد در مرحله اول کفایت میکند و برش باید طوری داده شود که در دو قطعه باقیمانده طرفی در هر کدام مقداری از ضایعه باقی بماند به عبارتی دیگر نمونه و ضایعه باید اینقدر بزرگ باشند که این مطلب عملی باشد و گرنه بعنوان نمونه کوچک بدون برش کلا پاس داده شود . واضحاً این نوع برش به جهتی اهمیت دارد تا چنانچه در بررسی میکروسکپی مسئله بدخیمی مطرح شود بتوان بعداً برش های بعدی بصورت کوادرانتیک (Quadrantic)برای بررسی مارژین ها دیگر ( ذیلاً شرح داده شده ) داده شود چنانچه سطح برش قبلی و ضایعه باقی مانده آن مشخص نباشد برش کوادرانتیک بعدی عملاً غیر ممکن خواهد بود .

2- چنانچه در تشخیص بالینی و یا بررسی ماکروسکپی بدخیمی مطرح باشد از همان اول برشها بصورت کوادرانتیک بصورت صلیبی باید داده شود که نمونه وسط شامل مارژین های نزدیک و نمونه دیگر شامل مارژین های دور است . در اکثر مواقع این سه برش را میتوان در دو کاست قرار داد (نمونه عرضی در یک کاست ولترال ها در یک کاست )

3- چنانچه مارژین ها توسط جراح شخصاً تعیین و برای وی گزارش هر مارژین اهمیت داشته باشد ( چهار مارژین بالا . پائین .میانی و خارجی ) درآن صورت باید عیناً حسب آنچه جراح مشخص کرده ( که معمولاً با نخ بخیه به تعداد مختلف و یا رنگ مختلف است ) کوادرانتیک بریده و برش های طرفی هر کدام در یک کاست مشخص و برش ترانسورسي را به صورت کامل یا از وسط نصف کرده و هر کدام برحسب مارژین مشخص در یک کاست قرار می دهیم ( کلاً 4 کاست ) و یا اگر کل برش در یک کاست جا بگیرد حسب مارژین مشخص شده توسط جراح یکی از مارژین ها را با مرکب چین رنگ می کنیم که مشخص باشد و برش ترانسورسی را در یک کاست قرار می دهیم ( کلاً سه کاست) اگر نمونه خیلی بزرگ باشد و ضایعه در وسط باشد باید برش های مارژین ها را موازی با مارژین ( نه عمود به ان ) برداشت و در کاست گذاشت و چنانچه قبلاً مشخص شده کاست آن نیز مشخص باشد و از خود ضایعه حسب مورد یک و یا بیشتر برش برداشت .

4- اگر نمونه برداشته شده حاوی ضایعه بزرگ بصورت هندسی مشخص نباشد در امتحان ماکروسکپی نزدیک ترین مارژین ( و یا مارژین های مشکوک ) نمونه جداگانه برداشته و مشخص شود

5-اگر در برداشت برش برای بررسی مارژین نمونه آنقدر بزرگ باشد که قسمتی ازتومور اولیه نتواند در برش عمودی شامل شود حتماً بررسی مارژین ها باید بصورت برش موازی که در بالا شرح داده شده آورده شود .

پستان توده برداری شده:

برش استفاده شده در فروزن حتما باید پاس شود بدون اضافه کردن هیچ بافت دیگری در کاست و با مشخص شود .1

2.تشخیص در فروزن سرطان باشد یک برش دیگر از تومور معمولاً کفایت میکند مگر در مواردی که تومور غیر معمولی  کلوئید، مدولاری و کار سینوسارکم وغیره ) باشد ولی تمامی سطح مارژین ها باید با مرکب رنگ و برش های لازم از مارژین ها برداشته شود تا در گزارش نهائی شرح درگیری و یا آزاد بودن مارژین ها قید شود این مطلب عیناً در مواردی که نمونه بصورت فیکس بیاید و تشخیص قبلی سرطان دارد و یا از نظر ماکروسکپی مشکوک به سرطان هست نیز صادق است توجه شود اگر مارژین ها قبلاً توسط جراح مشخص شده طبق آن برش ها برداشته و مشخص شود و در شرح بلوک ها نیزآورده شود .

اگر تشخیص در F.S و یا ماکروسکپی سرطان نباشد (فیبروآدنوم) برحسب سن بیمار اگر از 40 سال کمتر باشد برش اضافی از فیبروآدنوم ضرورتی ندارد و همان یک برش FSC کافی است و یک برش دیگر از بافت پستان مجاور فیبروآدنوم پاس شود اگر فیبروآدنوم نبود و تشخیص های خوش خیم دیگر مطرح بود سه تا برش اضافی دیگر پاس داده شود .

اگر سن بیمار بالاتر از 40 سال بود در صورت وجود فیبرآدنوم علاوه بر F.S.C یک برش دیگر از فیبروآدنوم و یا دوبرش ازآن در نمونه های فیکس پاس شود دراین گروه سنی علاوه بربرش های ذکر شده 5 برش از بافت پستان مجاور فیبرآدنوم پاس شود اگر تشخیص فیبرآدنوم نبود نیز جمعاً 5 برش پاس شود .

اگر بیمار قبلاً ماستکتوی طرف مقابل شده باشد بدون توجه به سن باید برش های بیشتری پاس داده شود.

چنانچه در ماموگرافی کالسیفیکاسیون دیده شده و جراح آن ناحیه را مشخص کرده باشد ( با سوزن و غیره ) تمام آن ناحیه پاس داده شود...

 

 

 

 

منابع اصلی:

1- Surgical Pathology Protocol at MT. Sinoi Medical Center.Newyork

2-Surgical pathology of Rosi and Aekerman, ninth edition

3- Theory and practice of histological techniques, fifth edition